การจัดการทางการแพทย์ในสถานการณ์สาธารณภัย
นายแพทย์รัฐระวี  พัฒนรัตนโมฬี นายแพทย์ชำนาญการ  กลุ่มงานเวชศาสตร์ฉุกเฉิน โรงพยาบาลขอนแก่น



ในสถานการณ์ปัจจุบัน  ภาวะภัยพิบัติหรือสาธารณภัย  ทั้งที่เกิดจากการกระทำของมนุษย์และจากธรรมชาติ  เมื่อเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวมักจะมีผู้ประสบภัยจำนวนมากที่ได้รับบาดเจ็บ  ตั้งแต่เล็กน้อยไปจนถึงรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิต  ประกอบกับทรัพยากรทางการแพทย์    เขตนั้นมักจะไม่เพียงพอกับผู้ป่วยปริมาณมาก  ดังนั้นการจัดการบริหารทรัพยากรที่มีประสิทธิภาพ จึงเป็นปัจจัยสำคัญต่อความสำเร็จในการช่วยเหลือผู้ป่วย







วัตถุประสงค์ 











  1. ตระหนักถึงความสำคัญของการจัดการบริหารทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัด ให้มีประสิทธิภาพ
  2. เข้าใจหลักการบริหารจัดการในภาวะสาธารณภัยตาม Major Incident Medical Management System (MIMMS) 
  3. ทราบถึงข้อผิดพลาดที่มักพบในการบริการจัดการในภาวะสาธารณภัย






แนวทางปฏิบัติ









หลักการสำคัญคือการบริหารทรัพยากร คน  เวชภัณฑ์ได้อย่่างเหมาะสม  ส่วนการรักษาผู้ป่วยนั้นจะเกิดขึ้นตามมาอย่างมีประสิทธิภาพตามสถานการณ์นั้นๆ  เมื่อมีการบริหารจัดการที่ดีแล้ว หลักการบริหารจัดการในภาวะสาธารณภัยในที่นี้  จะยกระบบ  MIMMS  มากล่าวซึ่งมีหลักการดังนี้ คือ CSCATTT






Command and Control

        Safety

        Communication

        Assessment

        Triage

        Treatment

        Transport 







1.Command and control (การควบคุมกำกับสถานการณ์)






จัดเป็นหัวใจสำคัญของการจัดการสาธารณภัย  เนื่องจากการควบคุมทรัพยากรอย่างมีระบบจำทำให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด  ดังนั้นผู้นำหรือกลุ่มผู้นำจำ
ต้องรับทราบสถานการณ์ที่จะต้องจัดการเป็นอย่างดี
 โดยรับข้อมูลจากศูนย์สั่งการและจากผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์จากบุคลากรทางด้านสาธารณภัยที่มาถึงก่อน
ถ้าไม่มีต้องสอบถามจากคนที่เห็นเหตุการณ์
 หลังจากนั้นต้องนำข้อมูลที่ได้มาประมวลถึงความรุนแรงของเหตุการณ์  ประมาณการถึงทรัพยากรและแผนที่ต้องใช้  ต่อจากนั้นต้องนำข้อมูลมาประชาสัมพันธ์ผู้ร่วมงาน  เพื่อร่วมกันกำหนดวัตถุประสงค์และเป้าหมายในการทำงานร่วมกันได้การกั้นอาณาเขตการปฏิบัติงานชั้นนอกและชั้นในอย่างเคร่งครัดจะทำให้






       จะกั้นอาณาเขตอย่างไร






  1. เขตปฏิบัติการชั้นนอก คือ เขตที่กั้นประชาชนโดยรอบและผู้ไม่เกี่ยวข้องออกจากเขตปฏิบัติการ เพื่อลดความสับสนและทำงานได้สะดวก
  2. เขตปฏิบัติการชั้นใน คือ เขตที่กั้นบุคลากรทางสาธารณภัยออกจากจุดเกิดเหตุในรัศมีที่พ้นจากอันตรายที่อาจเกิดจากเหตุการณ์นั้น จะกั้นรัศมีเท่าไรขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทั่วไป  เขตชั้นในจะกั้นประมาณ 100 ฟุต (33 เมตร) จากจุดเกิดเหตุ  แต่กรณีที่เหตุการณ์รุนแรงเท่านั้นจะกั้นห่างตามความเหมาะสม โดยเฉพาะในกรณีสารเคมีรั่วไหลต้องกั้นระยะห่างตาม  Emergency Response Guide book
  3. การกั้นอาณาเขตในกรณีสารเคมีจะแบ่งพื้นที่ดังนี้
    • เขตปนเปื้อน คือ จุดเกิดเหตุ ยังมีการปนเปื้อนและรั่วไหลของสารเคมี
    • เขตล้างตัว คือ พื้นที่จัดเตรียมสำหรับการล้างสารเคมีที่ปนเปื้อนมากับผู้ป่วย 
    • เขตปฏิบัติการ คือ พื้นที่ปฏิบัติการคัดแยกรักษาพยาบาล
  4. ทางเข้าออกในแต่ละชั้นเขต ต้องมีเจ้าหน้าที่ Safety คอยควบคุมการเข้าออกของบุคลากร ว่าเหมาะสมหรือไม่ เนื่องจากผู้ปฏิบัติการในแต่ละเขตพื้นที่ ต้องสวมชุดป้องกันสารเคมีตามระดับความรุนแรงของพื้นที่และเหตุการณ์ที่เผชิญ ทางเข้าและทางออกควรแยกกัน






การตั้งพื้นที่ปฏิบัติการ  ควรอยู่เหนือลมและบนพื้นที่สูงกว่าระดับจุดเกิดเหตุหรืออย่างใดอย่างหนึ่ง  ตามความอำนวยของพื้นที่






    1. พื้นที่คัดแยก จะมีการจัดตั้งกรณีที่ เจ้าหน้าที่คัดแยกไม่สามารถเข้าไปในเขตชั้นในได้ มักจะอยู่ใกล้กับทางเข้าออกของเขตชั้นใน2. จุดรักษาพยาบาล 3 พื้นที่ ตามระดับความรุนแรงของการคัดแยก     
      • พื้นที่ผู้ป่วยหนัก (สีแดง) ควรตั้งในพื้นที่ที่สะดวกในการเข้าถึงจุดนำส่งแต่ ไม่ห่างจากจุดคัดแยกมากเกินไป  
      • พื้นที่ผู้ป่วยบาดเจ็บปานกลาง (สีเหลือง) ตั้งใกล้พื้นที่สีแดง 
      • พื้นที่ป่วยบาดเจ็บเล็กน้อย (สีเขียว) เป็นผู้ป่วยที่ไม่ต้องการการ รักษาเร่งด่วน  จุดเกิดเหตุสามารถนำส่งโรงพยาบาลได้เลย ดังนั้นในบางสถานการณ์  อาจไม่มีการตั้งส่วนนี้แต่จะนำส่งโดยรถพยาบาลขั้นพื้นฐานเมื่อพร้อม 
    1. จุดนำส่ง ตั้งอยู่ใกล้จุดรักษาพยาบาล อยู่ในบริเวณที่รถพยาบาลเข้าถึงได

    2. จุดจอดรถ อาจอยู่นอกหรือในเขตปฏิบัติการ แต่ต้องมีการจัดการจราจรให้เป็นทางเดียวไม่มีสิ่งกีดขวางจราจรและเข้าถึงจุดนำส่งได้ง่าย






2. Safety






ผู้นำหรือผู้ที่รับผิดชอบหน้าที่นี้ต้องเฝ้าระวังความเสี่ยงและอันตรายที่อาจเกิดขึ้นแก่ผู้ปฏิบัติงานและผู้บาดเจ็บ  รวมถึงการดูแลเรื่องความเหมาะสมของการแต่งกาย  ชุดป้องกันตนเองให้เหมาะสมกับสถานการณ์นั้นๆ  และพื้นที่เขตปฏิบัติการที่จะเข้าไปปฏิบัติการ






3. Communication 






เจ้าหน้าที่สื่อสารมีหน้าที่สื่อสารกับหน่วยงานภายนอกและภายในเหตุการณ์ตามคำสั่งของผู้นำ เพื่อลดความสับสนในการใช้ช่องสัญญาน และความคับคั่งของการใช้ช่องสัญญาน รูปแบบการสื่อสารที่ไม่ผ่านเจ้าหน้าที่สื่อสารจะอนุญาตให้ เจ้าหน้าที่รักษาพยาบาลประสานตรงกับเจ้าหน้าที่นำส่ง และเจ้าหน้าที่นำส่งประสานตรงกับเจ้าหน้าที่จุดจอดรถเท่านั้น  การรายงานสถานการณ์ไปยังศูนย์สื่อสารยึดหลักการ  METHANE






M = ภัยหมู่: เป็นอุบัติภัยหมู่หรือไม่

E = รู้จุด: เหตุเกิดที่ไหน

T = รู้เหตุ: เหตุอะไร เช่น อุบัติเหตุจราจร เพลิงไหม้ ดินถล่ม

H = เภทภัย: เป็นเหตุที่มีอันตรายหรือไม่

A = ไปพบ: ทีมสนับสนุนจะต้องใช้เส้นทางไหนที่ปลอดภัยในการเข้าสนับสนุน

N = ผู้ประสบ: มีผู้บาดเจ็บประมาณเท่าไร

E = ครบช่วย: ทีมสนับสนุนในเหตุแล้วเท่าไรและต้องการเพิ่มเท่าไร 







4.   Assessment






การประเมินสถานการณ์ต้องทำโดยเจ้าหน้าที่ทุกระดับชั้น  และมีการประเมินอย่างต่อเนื่อง  เนื่องจากเหตุการณ์มักจะเปลี่ยนแปลงได้เสมอ บทบาทในการประเมินทรัพยากร จะเด่นชัดในบทบาทของผู้นำและเจ้าหน้าที่แต่ละส่วน เพื่อจะจัดสรรทรัพยากรที่มีและขอเพิ่มทรัพยากรจากหน่วยงานภายนอกได้  โดยส่วนมากจะมีการโยกย้ายทรัพยากร ที่ปฏิบัติการสำเร็จแล้วไปช่วยในส่วนที่ยังมีการปฏิบัติการอยู่  เช่น  เจ้าหน้าที่ส่วนคัดแยกเมื่อคัดแยกผู้บาดเจ็บหมดแล้วก็จะถูกมอบหมายให้ไปช่วยส่วนรักษาพยาบาลต่อไป






5. Triage






     มีแนวทางการประเมินแยกผู้บาดเจ็บเล็กน้อยและค้นหาผู้ป่วยหนักด้วย MASS triage  ดังนี้






M   =   Movable

A    =   Assessment

S    =   Sieve

S    =   Sort







  1. ครสามารถเดินได้ให้ไปยังจุดสีเขียว ----- เขียว
  2. ใครต้องการความช่วยเหลือให้ยกมือขึ้น ----- เหลือง 
  3. ไปคัดแยกผู้บาดเจ็บที่ไม่ยกมือเพื่อคัดแยกแดงหรือดำ  หากไม่หายใจ----ดำ






                              
                                                  Triage  sieve                                                     Triage  sort






6.   Treatment 






เป็นจุดที่ทรัพยากรควรจะขาดแคลนมากที่สุด  หัวหน้าจุดรักษาพยาบาลควรเป็นคนที่มีความสามารถไม่น้อยกว่าผู้นำ ซึ่งจุดนี้ที่จะมีการทำ Triage sort  ที่จะคัดแยกผู้ป่วยละเอียดมากกว่า Triage sieve ซึ่ง Triage sort จะเป็นการคัดแยกผู้ป่วยทุติยภูมิเพื่อลดความผิดพลาดในการคัดแยกปฐมภูมิ ในบางครั้งอาจพบผู้ป่วยสีเหลืองเป็นสีแดง และจะมีการย้ายจุดรักษาที่เหมาะสมได้






การจัดพื้นที่ในการรักษาพยาบาลตามความรุนแรงของการบาดเจ็บ






พื้นที่สีแดง ควรมีหัวหน้าเป็นแพทย์
        พื้นที่สีเหลือง : ควรมีหัวหน้าเป็นเวชกิจฉุกเฉินระดับกลางเป็นอย่างน้อย    

               พื้นที่สีเขียว  : ควรมีหัวหน้าเป็นเวชกิจฉุกเฉินระดับพื้นฐานเป็นอย่างน้อย บางครั้งอาจไม่มีการรักษาผู้ป่วยสีเขียว  จุดเกิดเหตุ อาจนำส่ง
                              โรงพยาบาลปลายทางได้เลย






หลักการรักษาในสถานการณ์สาธารณภัย






ให้การรักษาแค่เพียงการนำส่งผู้บาดเจ็บไปถึงยังสถานพยาบาลที่เหมาะสมอย่างปลอดภัย โดยเบื้องต้นเป็นที่การรักษาตาม Primary Survey (Save and run)  อย่างไรก็ดีไม่มีกฎตายตัวในการรักษา ณ จุดเกิดเหตุขึ้นอยู่กับความยืดเยื้อของสถานการณ์  หรือยานพาหนะในการนำส่ง  บางครั้งถ้ามีการตั้ง รพ.สนาม อาจมีการรักษาขั้นสูงเพื่อรักษาชีวิตผู้บาดเจ็บต่อได้






แนวทางการรักษาพยาบาล ณ จุดเกิดเหตุ













7. Transport






เจ้าหน้าที่จุดนำส่ง  (Loading officer)  ต้องประสานกับเจ้าหน้าที่รักษาพยาบาล,เจ้าหน้าที่จุดจอดรถและโรงพยาบาลปลายทาง  ในการนำส่งผู้ป่วยถูกที่ถูกเวลา  และยานพาหนะที่เหมาะสม เจ้าหน้าที่จุดนำส่งจำเป็นต้องมี  Surge capacity (รายการแสดงจำนวนเตียงที่โรงพยาบาลสามารถรับผู้ป่วยได้กี่เตียง) รายการเหล่านี้จะช่วยในการตัดสินใจนำส่งผู้ป่วยออกไปแบบกระจายไม่ไปแออัดที่โรงพยาบาลใด โรงพยาบาลหนึ่งหรือส่งไปยังโรงพยาบาลที่ไม่มีศักยภาพเหมาะสมกับผู้บาดเจ็บ







เจ้าหน้าที่จุดจอดรถ (Parking officer) มีหน้าที่ควบคุมความเป็นระเบียบของรถพยาบาลและพาหนะ อื่น ๆ  ที่จำเป็นต้องเข้ามาในจุดจอดรถ เพื่อให้เกิดความสะดวกในการใช้งานพาหนะนำส่งผู้ป่วยและต้องควบคุมพลขับรถแต่ละคันให้สามารถเรียกใช้งานได้ทันที ที่มีการร้องขอจากเจ้าหน้าที่นำส่ง โดยมากจากให้พลขับอยู่ประจำรถ  ปิดแอร์  เปิดหน้าต่าง  เพื่อให้พลขับสามารถรับรู้ถึงสภาพแวดล้อมหรือภยันตรายภายนอกที่อาจมีการเปลี่ยนแปลง  แต่ในประเทศเขตร้อนการนั่งประจำรถอาจไม่เหมาะสมนัก  อาจหาจุดรวมพลขับในที่ร่ม  ไม่ไกลจากจุดจอดรถและควบคุมไม่ให้ ออกนอกพื้นที่ก็สามารถทำได้เช่นเดียวกัน













กลุ่มงานเวชศาสตร์ฉุกเฉิน โรงพยาบาลขอนแก่น ชั้น 5 อาคารสิรินธร เลขที่ 54-56 ถ.ศรีจันทร์ ต.ในเมือง อ.เมือง จ.ขอนแก่น 40000
หมายเลขโทรศัพท์ 043-336789 ต่อ 3804    web master : Emkkhwebmaster@Gmail.com