Good practice ; Triage training program 

 
        ห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลขอนแก่นใช้ระบบการคัดกรองผู้ป่วยตามระบบ Emergency Severity Index (ESI) โดยได้มีการนำมาปรับให้เข้ากับบริบทของโรงพยาบาล โดยใช้ชื่อว่า Khon Kaen Emergency Severity Index (KESI) ซึ่งแบ่งเป็นตามระดับความรุนแรงของผู้ป่วยดังนี้

KESI  1  ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต (สีแดง) ต้องให้การช่วยเหลือทันที
KESI  2  ผู้ป่วยเจ็บป่วยรุนแรง (สีชมพู) ต้องได้รับการตรวจรักษาในเวลา 5-10  นาที
KESI  3  ผู้ป่วยเจ็บป่วยปานกลาง (สีเหลือง) ต้องได้รับการตรวจรักษาในเวลา 15-30  นาที
KESI  4  ผู้ป่วยเจ็บป่วยเล็กน้อย (สีเขียว)  สามารถรอรับการตรวจรักษาในเวลา 30-60  นาที
KESI  5  ผู้ป่วยไม่ฉุกเฉิน (สีขาว) สามารถรอรับการตรวจรักษาในเวลา 1-2  ชั่วโมง

       จากสถิติของปีงบประมาณ  2560 จำนวนผู้ป่วยที่มารับการบริการที่ห้องฉุกเฉินทั้งสิ้น 112,157 ครั้ง  โดยเฉลี่ย 307 คนต่อวัน คิดเป็น KESI ระดับ 1 ร้อยละ 8  ระดับ 2 ร้อยละ 34  ระดับ 3 ร้อยละ 28  ระดับ 4 ร้อยละ 24  และระดับ 5 ร้อยละ 6

       โดยทางห้องฉุกเฉินได้จัดให้มีพยาบาลที่จุดคัดกรองตลอด 24 ชั่วโมง บริเวณด้านหน้าห้องฉุกเฉิน เพื่อคัดกรองผู้ป่วยตามระดับความรุนแรงของการเจ็บป่วย คุณสมบัติของพยาบาลคัดกรองต้องเป็น พยาบาลวิชาชีพที่ปฏิบัติงานในห้องฉุกเฉินมาอย่างน้อย 3 ปีขึ้นไป และต้องผ่านการอบรมการคัดกรองผู้ป่วยอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง ทั้งนี้มีการจัดอบรมทบทวนเรื่องการคัดกรองผู้ป่วยโดยแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน และมีการประเมินผลบุคลากรทุกคนโดยใช้ Thailand Triage Training Kit และเกณฑ์ในการผ่านการประเมินคือบุคลากรสามารถคัดกรองได้ถูกต้องร้อยละ 70 ขึ้นไป โดยในปี พ.ศ. 2560 จากการประเมินพยาบาลคัดกรองโดยใช้เครื่องมือนี้ 

พบว่าก่อนได้รับการอบรม คะแนนเฉลี่ยเท่ากับ 66.8 คะแนน และมีผู้ที่ผ่านเกณฑ์คิดเป็นร้อยละ 44.1 หลังการอบรม พบว่าค่าคะแนนเฉลี่ยเท่ากับ 72.1 คะแนน และมีผู้ที่ผ่านเกณฑ์เพิ่มขึ้นคิดเป็นร้อยละ 70.2  

ในการตรวจสอบความถูกต้องของการคัดกรองผู้ป่วยนั้น ได้มีการจัดทำ triage audit โดยแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน ด้วยการสุ่มเวชระเบียนมาตรวจสอบทุกเดือน และผลในการทำ triage audit ในปีงบประมาณ 2560 พบว่าบุคลากรสามารถคัดกรองได้ถูกต้องร้อยละ 73 คัดกรองมากกว่าระดับความรุนแรงของผู้ป่วย (over triage) ร้อยละ 16.6 และคัดกรองน้อยกว่าระดับความรุนแรงของผู้ป่วย (under triage) ร้อยละ 10 โดยระดับที่มีการคัดกรองผิดมากที่สุด คือ ระดับ KESI 4 และ 2 คิดเป็นร้อยละ 10 และ 8.7 ตามลำดับ 

ในระดับ KESI 1 และ 2 ที่ต้องการแม่นยำในการคัดกรองสูงนั้น พบว่าบุคลากรสามารถคัดกรองได้ถูกต้องร้อยละ 82 และร้อยละ 74 ในระดับ KESI 1 และ 2 ตามลำดับ และในระดับ KESI 2 มีการคัดกรองมากกว่าระดับความรุนแรงของผู้ป่วยมากที่สุด เมื่อแยกตามระดับความรุนแรงของการเจ็บป่วยแล้ว พบว่าผลของ triage audit เป็นดังนี้

KESI 1 คัดกรองได้ถูกต้องร้อยละ 82 over triage ร้อยละ 9 under triage ร้อยละ 9
KESI 2 คัดกรองได้ถูกต้องร้อยละ 74.4 over triage ร้อยละ 23.2 under triage ร้อยละ 2.3
KESI 3 คัดกรองได้ถูกต้องร้อยละ 80 over triage ร้อยละ 14.3 under triage ร้อยละ 5.7
KESI 4 คัดกรองได้ถูกต้องร้อยละ 56.6 over triage ร้อยละ 16.7 under triage ร้อยละ 26.6
KESI 5 คัดกรองได้ถูกต้องร้อยละ 85.7 under triage ร้อยละ 14.3 และไม่พบ over triage ในระดับนี้

ปัญหาและอุปสรรค

1.ความปลอดภัยของบุคลากรที่ทำการคัดกรองผู้ป่วย โดยเฉพาะในช่วงเวลาที่มีผู้ป่วยมาใช้บริการเป็นจำนวนมาก บางครั้งอาจทำให้ต้องรอนาน หรือเมื่อมีการคัดแยกผู้ป่วยเป็นระดับไม่ฉุกเฉินและได้แนะนำให้ผู้ป่วยไปตรวจที่ห้องผู้ป่วยนอกหรือศูนย์บริการทางการแพทย์ ทำให้ผู้ป่วยบางส่วนเกิดความไม่เข้าใจจนอาจเกิดการทะเลาะวิวาทกับบุคลากที่ทำการคัดแยกได้

2.การคัดกรองผู้ป่วยระดับฉุกเฉินวิกฤตและผู้ป่วยเจ็บป่วยรุนแรงผิด (KESI 1 และ 2) โดยให้ระดับที่ต่ำกว่าระดับความเจ็บป่วยของผู้ป่วย ทำให้เกิดความล่าช้าในการรักษา

3.มีผู้ป่วยที่สงสัยโรคติดต่อทางเดินหายใจเข้าไปในผู้ป่วยทั่วไป ทำให้เกิดความเสี่ยงในการแพร่กระจายโรคแก่ทั้งบุคลากรทางการแพทย์และผู้ป่วยคนอื่น

เป้าหมายในการพัฒนา

1.พัฒนาและปรับปรุงพื้นที่คัดกรองผู้ป่วย

2.จัดให้มีแบบคัดกรองสำหรับผู้ป่วยที่สงสัยโรคติดต่อทางเดินหายใจ เพื่อแยกผู้ป่วยไว้ที่ห้องแยกทางเดินหายใจ โดยที่ไม่ต้องผ่านเข้าห้องฉุกเฉิน ป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อโรค

3.จัดอบรมทบทวนความรู้เกี่ยวกับการคัดกรองผู้ป่วยให้แก่บุคลากรอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง เพื่อให้บุลากรมีความเข้าใจและมีแนวทางคัดกรองผู้ป่วยไปในทางเดียวกัน และมีการประเมินผลด้วยแบบทดสอบ Thailand Triage Training Kit เกณฑ์ในการผ่านการทดสอบคือร้อยละ 80

4.จัดให้มีการตรวจอบความถูกต้องของการคัดกรองด้วยการสุ่มเวชระเบียนมาตรวจสอบโดยแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินอย่างต่อเนื่องทุกเดือน โดยมีเป้าหมายให้บุคลากรสามารถคัดกรองผู้ป่วยทุกระดับการเจ็บป่วยได้ถูกต้องร้อยละ 80 ขึ้นไป และในผู้ป่วยระดับ KESI 1 และ KESI 2 ได้ถูกต้องร้อยละ 90 และ 80 ตามลำดับ รวมทั้งลดอัตราการคัดกรองที่มากกว่าระดับความรุนแรงของผู้ป่วย (over triage) ให้น้อยกว่าร้อยละ 20 และลดอัตราการคัดกรองที่น้อยกว่าระดับความรุนแรงของผู้ป่วย (under triage) ให้น้อยกว่าร้อยละ 5

5.ปรับปรุงระบบรักษาความปลอดภัยของบุคลากรบริเวณคัดกรองผู้ป่วย ได้แก่ การติดตั้งกล้องวงจรปิด จัดให้มีผู้รักษาความปลอดภัยตลอด 24 ชั่วโมง